Piše: dr Nikola Matavulj
Endometrioza je bolest kada se sluznica (sluzokoža) materice nalazi van materične duplje, najčešće u trbušnoj dupli i na jajnicima.
Materica je mišićni kruškoliki organ, odnosno organ koji liči na sijalicu, i po toj analogiji razlikujemo grlić i telo materice. Struktura mišićnih snopova se razlikuje u telu i u grliću. Unutrašnji deo materice je obložen sluznicom. Grlić materice i telo materice imaju sluznicu koja se razlikuje po određenim odlikama. Sluznicu u telu materice nazivamo endometrijum. Ona se sastoji iz osnovnog, bazalnog dela iz kog raste funkcionalni deo endometrijuma. Ovaj rastući deo se, ukoliko ne dođe do trudnoće, odbacuje tokom menstrualnog krvarenja.
Kada se tkivo endometrijuma, odnosno materična sluznica, nađe van tela materice, onda govorimo o stanju koje se zove endometrioza.
Dakle endometrioza je bolest koju definiše prisustvo endometrijuma na nefiziološkom mestu.
Kakve vrste endometrioze postoje?
Ova bolest se javlja u dva pojavna oblika.
Postoje endometriotične ciste (najčešće na jajniku), koje se drugačije zovu čokoladne ciste jajnika. Naziv dolazi iz činjenice da se po zasecanju endometriotične ciste iz nje prazni sadržaj koji podseća na gust čokoladni napitak. Ovo je zapravo stara krv. Endometriotična cista je kružna (ovalna) struktura koja je sa unutrašnje strane obložena materičnom sluznicom koja „menstruira“ pod dejstvom hormona koji definišu menstrualni ciklus kod žene. Svakog meseca se ove ciste zbog toga uvećavaju jer zapravo dolazi do sakupljanja krvi unutar ciste te kako ova krv nema gde da „ide“ ona prolazi kroz proces hemolize i kao krajnji produkt imamo opisan i tipičan sadržaj. Rastuća cista remeti normalnu strukturu ali i funkcionisanje jajnika. Već smo rekli da reaguje na ženske polne hormone, i dovodi do tegoba koje se tipično vezuju za određene trenutke u toku menstrualnog ciklusa.
Drugi pojavni oblik je „rasuta“ endometrioza. Dakle žarišta materične sluzice mogu da rastu po trbušnoj maramici, ali i po površini creva i ovojnicama različitih unutrašnjih organa (pre svega karličnih). U ovoj situaciji nema ograničenog rasta u okviru ciste, već je tkivo materične sluznice slobodno da se širi lokalno, na različite anatomske strukture u okolini.
Koja je učestalost endometrioze?
Ovo je jako teško proceniti. Smatra se da je učestalost endometrioze u starosoj grupi od 15 do 49 godina oko 5% do 10 %, dok se u grupi žena koje imaju poteškoća da zatrudne sreće čak i do kod 50 % njih. Između 50% i 80% žena sa hroničnim bolom u maloj karlici imaju endometriozu.
Koji su simptomi endometrioze?
Endometrioza ne mora da dovodi do simptoma. Ako postoje onda je to najčešće bol, i to ciklični bol, koji ima veze sa menstrualnim ciklusom, odnosno krvarenjem.
Kako boli endometrioza?
Dakle na endometriozu treba da pomislimo kod žena koje se žale na jako bolna menstrualna krvarenja, bol prilikom seksualnog odnosa, bol prilikom mokrenja i stolice, pogotovo tokom ciklusa, u slučajevima zatvora ili dijareje koji su u vezi sa ciklusom, dalje kod žena koje se žale na eventualnu pojavu krvi u urinu ili stolici u vreme ciklusa.
Zajednički imenitelj je bol i njegovo tipično javljanje koje je skoro uvek u vezi sa mesečnim ciklusima. Ono što je interesantno da intenzitet bola ne mora da korelira sa raširenošću bolesti.
Neplodnost je takođe jedan od simptoma ovog stanja.
Koji su faktori rizika za endometriozu?
Endometrioza može da se javi kod svake žene, ali je primećeno da se češće javlja kod žena kojima se prva menstruacija desila ranije u životu, kao i kod onih kojima je menstruacija prestala kasno u odraslom dobu.
Žene koje nisu rađale su u većem riziku.
Isto važi za žene čiji je menstrualni ciklus kraći od 27 dana, a čije je samo krvarenje jako obilno i traje duže od 7 dana.
Mršave žene i žene čije su mame, sestre ili tetke imale ili imaju endometriozu, su takođe u većem riziku za pojavu ove bolesti.
Kako se dijagnostikuje endometrioza? Da li se endometrioza vidi na ultrazvuku?
U najvećem broju slučajeva možemo da budemo prilično sigurni da je reč o endometriozi na osnovu ultrazvučnog pregleda, uz određivanje jednog parametra iz krvi (on nije presudan, i jako je nespecifičan, ali nam je dragocen u praćenju aktivnosti same bolesti). Ovo pogotovo važi u slučaju endometriotičnih cisti na jajnicima.
Nekada nam je potreban i pregled magnetnom rezonancom, ali se za konačnu dijagnozu zlatnim standardom smatra laparoskopska operacija, koja može da bude samo dijagnostička, ali i terapijska. Veliki problem je kasna dijagnoza. Većina pacijentkinja „luta“, pogotovo ako je glavna tegoba bol, najpre kroz samo tretman, dalje tražeći razlog bola kod specijaslita drugih grana, a finalno odlažući laparoskopiju.
Da li je endometrioza opasna? Koje su komplikacije?
Infertlitet i endometrioza su u jasnoj vezi. Postoji puno pitanja na ovu temu među istraživačima ali i u opštoj javnosti, ali nažalost nedovoljno prostih i jasnih odgovara.
Fekunditet (mogućnost začeća) kod žena sa endometriozom je značajno snižen. Ima puno teorija koje pokušavaju da objasne ovaj fenomen. Nabrojaćemo neke od njih.
Poremećena anatomija u maloj karlici dovodi do neadekvatnog otpuštanja jajne ćelije iz folikula, ili sprečava preuzimanje i prenošenje jajne ćelije kroz jajovod. Trbušna maramica, ili peritoneum, ne fukcioniše isto kod žena sa i bez endometrioze, sa lošim efektom po sve faktore bitne za trudnoću: jajnu ćeliju, sprematozoide, embrion i jajovode.
Pokazane su mnogobrojne endokrine i ovulatorne disfunckije. Hormoni i međućelijska komunikacija je netipična, limfociti i određena antitela su u sniženoj koncentraciji u endometrijumu žena sa endometriozom. Smanjuje se mogućnost usađivanja embriona u materičnu sluzokožu. Javljuju se antitela protiv sopstvene sluzokože u materici.
Drugi važan aspekt endometrioze je strah među pacijentima da postoji povezanost ove bolesti sa malignim bolestima. Ovo još uvek nije jasno potvrđeno, iako danas znamo da se neki retki oblici karcinoma jajnika češće javljaju kod žena sa endometriozom.
Da li je endometrioza izlečiva? Koji je tretman izbora?
Endometrioza je hronično i progresivno stanje. Ako se ne tretira može doći do spontanog smanjivanja tegoba, međutim u najvećem broju slučajeva tegobe će se vremenom pogoršavati, vodeći tako u život sniženog kvaliteta. Kod većine pacijentkinja simptomi će se smiriti posle menopauze, što je za naše podneblje negde između 50. i 52. godine života.
Za izbor i započinjanje tretmana od presudnog značaja jeste činjenica da li žena ima decu, odnosno da li želi i planira trudnoću.
Ukoliko je žena ostvarena kao majka, fokus u lečenju endometrioze je glavni simptom na koji se pacijentkinja žali.
Terapija lekovima je efikasna protiv bolova. Međutim izvesno je da ova terapija ne dovodi do poboljašanja šansi za roditeljstvo. Postoji nekoliko terapijskih opcija: danazol, agonisti i anatagonisti GnRh-a, progestageni i kombinovani estrogen-progesteron preparati. Bolovi se dodatno leče primenom dostupnih analgetika u različitim kombinacijama.
Endometrioza i plodnost
Ponovićemo hormonalna terapija ne popravlja fekunditet infertilnih žena koje imaju endometriozu I ili II stadijuma.
U I ili II stadijumu laparoskopsko uništavanje ili uklanjanje ognjišta endometrioze dovodi do blagog poboljšanja fertiliteta. Ovo je pokazano u dve ispravno i kontrolisano izvedene studije u Italiji i u Kanadi, i zajednički zaključak je da ako se na svakih 12 operacija (laparoskopija) kod kojih se dokaže endometrioza, istom prilikom i operiše, efekat je jedna dodatna uspešna trudnoća u odnosu na 12 operacija gde se samo potrvdi endometrioza, bez ikakvog preduzetog tretmana.
Još plastičnije – potrebno je da operišemo 12 žena da bismo ostvarili jednu dodatnu trudnoću. Ne postoje dokazi da je neki od metoda hirurškog laparoskopskog tretmana bolji u odnosu na ostale.
Za slučajeve endometrioze III i IV stepena, kada se svi drugi razlozi neplododnosti isključe, pod uslovom maksimalno poštednog tretmana, postoperativno se može očekivati povećanje fertilne sposobnosti.
Kombinovan pristup, odnosno lekovi posle operativnog lečenja, iako u teoriji zvuči obećavajuće, zapravo ne dovodi do povećanja šansi za zatrudnjivanje, i mogu u praksi samo da odlože dalji tretman infertilteta.
Generalna uspešnost vantelesne oplodnje (VTO) je na globalnom nivou za sve kategorije pacijentkinja oko 30%.
U ovom trenutku nemamo dovoljno velikih i kontrolisanih istraživanja koja bi ukazala da je VTO bolja opcija od čekanja da žena sa endometriozom spontano zatrudni.
Manje studije pokazuju da su oko 30% žena sa endometriozom trudne posle VTO, za razliku od grupe žena koje su se odlučile da sponatno zatrudne (gde je učestalost trudnoća značajno niža).
Interesantno je da duga primena GNRH-a (oko 6 meseci) pre započinjanja VTO poboljšava šanse za uspešnu trudnoću. Primenjujući ovakav protokol dobićemo više jajnih ćelija, više embriona i na kraju, naravno, trudnoća, smanjujući istovremeno učestalost spontanih pobačaja.
Dakle, tretman endometrioze je kompleksan, isto koliko je kompleksna i sama bolest i ne postoji zajednička, opšta strategija. Ovde se više nego u drugim situacijama moraju donositi odluke pojedinačno za svaku datu kliničku situaciju.
Kada operisati?
Ne postoji jedinstven odgovor. U osmišljavanju terapije čini se da je presudan faktor starost pacijentkinje. Posle 35 godina života dolazi do pada u fertilnoj sposobnosti žene i povećava se učestalost sponatnih pobačaja. Kod žena preko 35 godina, kada govorimo o planiranju porodice, pogotovo u stadijumima I i II, opcija vantelesne oplodnje ima više smisla nego eksektativni pristup ili hirurško lečenje i opet čekanje da žena spontano zatrudni. Kod žena koje imaju ozbiljniju formu bolesti (III i IV), u odsustvu drugih razloga neplodnosti hirurški tretman ima smisla. Žene koje su već operisane zbog endometrioze (pogotovo u stadijumima III i IV) treba uputiti na vantelesnu oplodnju.
Dakle, odgovor na pitanje da li ili ne operisati je najbolje tražiti kod subspecijalste reproduktivne medicine. Jako je tanka crta između potencijalnog benefita hirurgije i s druge strane oštećujućih i trajno negativnih posledica hirurškog lečenja.
Stadiranje endometrioze
Razna udruženja predložila su nekoliko sistema za klasifikaciju endometrioze. Od svih predloženih u kliničkoj praksi široko je prihvaćena revidirana klasifikacija Američkog udruženja za reproduktivnu medicinu (ASRM), koja predlaže četri stadijuma bolesti. Prvi je minimalan, drugi blag, zatim umeren i težak, u zavisnosti od mesta gde se tkivo materične sluznice nađe, od proširenosti bolesti, odnosno broja ognjišta endometrioze i dubine prodora u tkivo.
Poruka je zapravo da postoje manje i više ozbiljne forme bolesti, što zahteva različit pristup kod svakog pacijenta pojedničano. Dodatno je zanimljivo da sam stadijum bolesti ne može da predvidi mogućnost zatrudnjivanja, drugim rečima na zatrudnjivanje, nažalost podjenako i negativno utiču svi stadijumi endometrioze, iako manje studije ukazuju na sve manju šansu za roditeljstvom kod uznapredovalijih stadijuma bolesti.
Glavna korist sistema za klasifikaciju je komunikacija među lekarima, ona ima poentu u akademskim diskusijama. Fokus žene sa endometriozom treba da budu sami simptomi i krajnji cilj planiranog tretmana.
Koji je odnos endometrioze i trudnoće?
Neke retki i vrlo kontraverzni radovi ukazuju na rizik od češćih spontanih pobačaja, prevremenog porođaja i beba malih za dob (starost) trudnoće.
Uticajni istraživači smatraju da su komplikacije endometrioze tokom trudnoće jako retke i za sada nema dokaza da endometrioza može da, bar u značajnoj meri, pogorša ishod same trudnoće.
Trudnice kojima je od ranije (pre trudnoće) dijagnostikovana endometrioza treba razuveriti i kontrolisati po protokolu za nekomplikovanu trudnoću, a nadležni perinatolozi treba da budu svesni niskog rizika za prednjačeću posteljicu (u zavisnosti od autora rizik se povećava za 1,7 pa do čak 15 puta).
Nema dokaza da bi profilaktička, odnosno preventivna hirurgija endometrioze prevenirala bilo kakve posledice po trudnoću. Dakle, trenutni dokazi ne zahtevaju nikakve izmene u ritmu i obimu kontrola u trudnoći kod žena sa endometriozom.
Koji je jedinstven savet za žene koje boluju od endometrioze?
Upoznajte specifičnosti ovog stanja. U razgovoru sa lekarom potrebno je da shvatite šta se zapravo dešava, i uzimajući u obzir sve pojedinosti i okolnosti u vašem slučaju, bitno je napravite zajedničku, na naučnim činjenicama zasnovanu stategiju u tretmanu. Bitno je da znate koje su posledice svake od mogućih odluka i predloga za vas i vašu konkretnu situaciju.
Pokušajte sa najmanje agresivnom terapijom, imajte u vidu uticaj endometrioze na trudnoću i zatrudnjivanje, ali i efekta operacija ovog stanja na mogućnost da zatrudnite. Endometrioza je izazovna sa više aspekata. Ako bismo mogli da zaključimo narodskim narativom, onda bismo mogli da kažemo tri puta meri, jednom seci.