Myomectomy (fibroid removal)
Fibroids are benign tumors of the muscular layer of the uterus (myometrium) of unknown origin. It is known to be estrogen-dependent, so it mostly ceases to grow and decreases during menopause.
Fibroids are surgically removed when they cause symptoms such as pain, a feeling of pressure in the abdomen, pressure on the bladder, irregular and heavy bleeding, or when fibroids are considered the cause of infertility or spontaneous miscarriages.
Kod većine pacijentkinja teži se očuvanju materice kroz miomektomiju, čime se ostavlja mogućnost za dalju trudnoću.
Kod žena koje ne žele više da rađaju, najčešće se odstranjuje cela materica.
Opcije za operaciju mioma
Miomi se mogu odstraniti laparoskopski (ubacivanjem kamere i instrumenata kroz male rezove na stomaku), kroz otvoreni rez na stomaku ili histeroskopski (kada se kamera i instrumenti ubace kroz grlić materice, bez reza na stomaku) u zavisnosti od veličine i lokalizacije mioma.
Histeroskopskom metodom se operišu submukozni miomi, kao i miomi koji su delom intramuralni, delom submukozni.
Histeroskop, to jest instrument sa kamerom se ubacuje kroz vaginu u kanal grlića materice i zatim u materičnu duplju.
U matericu se ubacuje tečnost da bi se razdvojio prednji od zadnjeg zida tako da cela materična duplja sa sluznicom materice (endometrijumom) može da se analizira.
Kamera je povezana sa monitorom, na kome se vidi unutrašnjost materice.
Subserozni i intramuralni miome se operišu laparoskopskom metodom. Operišu se miomi koji daju simptome.
Izvodimo klasičnu laparotomiju sa posebnim fokusom na mini-laparotomiju koju karakteriše diskretan, niski rez od 4-6 cm koji pruža brži oporavak i minimalne ožiljke.
Kada su miomi veoma veliki ili se nalaze na zadnjem zidu, primenjuje se uzdužni rez za optimalan pristup i sigurnost.
Ova tehnika je idealna za efikasno uklanjanje subseroznih i intramuralnih mioma, naročito kada su veći od 10 cm ili ih ima više.
Hospital stay lasts for one day after laparoscopic surgery, 2-4 days after open surgery, and several hours after hysteroscopic surgery.
Patients can quickly return to normal activities after laparoscopic and hysteroscopic surgery.
Histeroskopska operacija mioma u ordinaciji Milenković
Odluka o histeroskopskoj operaciji mioma se donosi posle ginekološkog i ultrazvučnog pregleda i razgovora sa ginekologom.
Intervencija se radi u periodu izmedju 5 i 12 dana ciklusa kod žena u reproduktivnom periodu, dok se kod žena u menopauzi može raditi bilo kada.
Operacija se može raditi u bilo kojoj fazi ciklusa kada žena uzima tablete za kontracepciju.
- Pacijentkinja popunjava detaljni upitnik o svom zdravstvenom stanju.
- Histeroskopska operacija mioma se radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji.
- Pre operacije se obavlja razgovor sa lekarom specijalistom anestezije i rade se analize krvi.
- Kada postoji neko oboljenje potrebno je uraditi dodatne analize i pregled lekara neke druge specijalnosti, najčešće interniste.
- Pre histeroskopije se radi bris grlića materice PCR metodom na hlamidiju i gonokok, i u zavisnosti od kliničke slike dodatne bakteriološke analize.
- Pacijenkinja dobija antiseptični šampon u ordinaciji kojim će se istuširati veče pre i jutro pre operacije kao i tabletu prostaglandina koja se stavlja u vaginu 6 sati pre histeroskopije.
- Histeroskopska operacija mioma se radi kao dnevna hirurgija.
- Pacijentkinja odlazi iz ordinacije najkasnije 2 sata posle operacije.
- 6-8 sati pre operacije pacijentkinja prestaje sa unosom hrane i tečnosti.
- Pacijentkinja se po dolasku u ordinaciju smešta u sobu za pacijente gde se priprema za operaciju. Stavlja se kanila u venu kako bi pacijentkinja mogla da dobija potrebne lekove.
- Vagina se tretira fiziološkim rastvorom ili antiseptičkim sredstvom koje sadrži jod ili hlor.
- Po dobijanju anestezije, histeroskop se „ubacuje“ u grlić materice. Obzirom da je histeroskopp prečnika 5-9 mm, najčešće je potrebno uraditi dilataciju, to jest instrumentima proširiti kanal grlića materice da bi histeroskop mogao da dođe do materične duplje.
- Prvo se pregleda kanal grlića materice, a zatim sama materična duplja gde se identifikuje miom.
- Resektoskopsko odstranjivanje mioma se radi tako što se u histeroskop stavi instrument sa omčicom koji je povezan na generator bipolarne enregije. Omčicom se odstranjuje deo po deo mioma dok se ne dođe u nivo sa zidom materice, to je miometrijumom.
- Kada se resektoskopija kombinuje sa mehaničkim instrumentom, deo koji se nalazi u zidu materice (intramuralni deo) se izvadi uz pomoć mehaničke kukice i onda se nastavi operacija resektoskopom. „Shaver“ je instument sa rotirajućim sečivima koja odstranjuju miom i zatim se delovi mioma aspirišu iz materične duplje. Tečnost koja se nalazi sve vreme u materici je fiziološki rastvor.
Nekada je potrebno ponoviti histeroskopiju ukoliko je miom veći od 3 cm.
Tkivo koje se odstrani se šalje patologu na analizu.
Operacija traje 15-45 minuta.
- Pacijentkinja prelazi u sobu za pacijente gde ostaje do 2 sata posle operacije mioma.
- Najpre dobije vodu, a zatim i lagani obrok.
- Antibiotici se obično propisuju posle histeroskopije.
- Bolovi koji su u vidu grčeva ili menstrualnih bolova se tretiraju lekovima protiv bolova, najčešće paracetamolom, ibuprofenom i diklofenakom.
- Nekada se oseća mučnina i osećaj umora.
- Pacijentkinji se ne savetuje vožnja automobila na dan operacije.
- Vaginalno krvarenje najčešće prestaje 2-3 dana posle operacije.
- Pacijentkinja se može vratiti normalnim aktivnostima dan posle operacije.
- Korišćenje vaginalnih tampona, kupanje u kadi, plivanje, kao i seksualni odnosi se ne preporučuje dok traje krvarenje.
- Sledeća menstruacija će doći u očekivanom terminu.
Pacijentkinja će biti informisana o rezultatu histopatološkog nalaza 7-10 dana posle operacije.
Histeroskopske tehnike koje se koriste
- resektoskopska tehnika-TCRM transcervikalna resekcija mioma-koristi se bipolarna energija;
- kombinacijom resektoskopa i mehaničkih instrumenata-kada postoji intramuralni deo mioma;
- „shaver“-mehanički instrument bez upotrebe energije.
Kada se ne može raditi histeroskopska operacija mioma?
Histeroskopska operacija mioma se ne radi:
– tokom menstrualnog krvarenja;
-infekcije genitalnih organa.
Komplikacije tokom i posle histeroskopske operacije mioma
Komplikacije u toku i posle histeroskopske operacije mioma se javljaju u manje od 1 % slučajeva i mogu biti:
-prolazak instrumenta kroz zid materice (perforacija) kada može doći do povrede creva, bešike i zida materice;
-krvarenje;
-infekcija materice;
-ožiljak koji ostaje u unutrašnjosti materice posle operacije;
-komplikacije vezane za upotrebu tečnosti koja se ubacuje u materičnu duplju (izuzetno retke ako se koristi fiziološki rastvor).
Odstranjivanje mioma većih od 3 cm se nekada radi u dve seanse.
Laparoskopska operacija mioma u ordinaciji Milenković
Laparoskopske operacije se rade u partnerskim bolnicama u Novom Sadu i Beogradu. Osoblje iz ordinacije kontaktira bolnicu i dogovara prijem.
- Pacijentkinja popunjava detaljan upitnik o zdravstvenom stanju i dobija antiseptični šampon kojim će se istuširati veče pre prijema i na sam dan operacije.
- Radi se krvna slika i krvna grupa.
- Pre operacije se obavlja razgovor sa anesteziologom i specijalistom interne medicine ukoliko postoji dodatni faktor rizika.
- Pacijentkinja potpisuje suglasnost da pristaje na operaciju.
- Unos hrane i vode nije dozvoljen 8 sati pre operacije.
- Pacijentkinji se stavlja kateter u mokraćnu bešiku.
- Ukoliko se na ultrazvučnom pregledu utvrdi da je miom jako blizu ili dodiruje materičnu duplju, u matericu se stavi kateter u koji se ubrizga sterilna tečnost plave bole radi lakše orijentacije tokom operacije.
- Po pripremi operativnog polja i dobijanja opšte anestezije načini se mali rez na pupku i specijalnom iglom se ubaci ugljen-dioksid u trbušnu duplju da bi „razdvojio“ organe od prednjeg trbušnog zida.
- U trbušnu duplju se kroz isti rez ubaci instrument sa kamerom, a zatim se načine dva-tri mala reza od 5 mm da bi se ubacili dodatni instrumenti.
- Zatim se miom odvoji od zida materice uz adekvatno zaustavljanje krvarenja.
- Zid materice se ušije koncem koji se sam razgrađuje posle određenog vremena.
- Miomi se odstranjuju iz trbušne duplje tako što se jedan rez na koži proširi ili specijalnim instrumentom sa rotirajućim sečivima koji sam izvlači miom u malim delovima.
- Miomi se laparoskopski mogu odstraniti koristeći radiofrekventnu energiju koja dovodi do izumiranja mioma.
- Tkivo koje se odstrani se šalje na histo-patološki pregled.
- Instrumenti se izvade iz trbuha i ugljen-dioksid se „izduva“ iz trbušne duplje.
- Rezovi na koži se ušiju koncem koji nije potrebno skidati. Na rezove se stavlja zaštitni flaster koji se skida posle 3-4 dana.
- Pacijentkinja se vraća u sobu za pacijente i dobija lekove protiv bolova i mučnine.
- 3-4 sata posle operacije pacijentkinja počinje da pije tečnost, a zatim dobija i laganu hranu.
- Kateter iz mokraćne bešike se vadi nekoliko sati posle operacije, a kateter iz materične duplje neposredno nakon operacije.
- Poželjno je da pacijentkinja uz pomoć osoblja ustane iz kreveta 2-3 sata posle operacije i da može sama da ode u toalet.
- Nekada je potrebna transfuzija krvi.
- Pacijentkinja može da se tušira istoga dana uz pomoć osoblja i najčešće se otpušta iz bolnice dan posle operacije.
- Savetuje se pošteda od posla do 7-10 dana, eventualno duže ukoliko se pacijentkinja ne oseća dobro.
- Zaštitni flasteri se skidaju posle 3-4 dana, dok konce nije potrebno skidati.
- Ukoliko se javlja oskudno krvarenje ili sekrecija iz rezova savetuje se ispiranje isključivo fiziološkim rastvorom.
- U slučaju temperature, bolova ili stanja koja odstupaju od normalnog pacijentkinja kontaktira ordinaciju ili bolnicu.
- Pacijentkinja se obaveštava o rezultatu histopatološke analize 7-10 dana posle operacije.
- Kontrola je obično 3-4 nedelje posle operacije.
- Pacijentkinja se vraća uobičajenim aktivnostima do 7-10 dana posle operacije.
- Može da počne sa treningom 10-14 dana, a sa seksualnim odnosima 3-4 nedelje nakon operacije.
Klasična operacija mioma-(laparotomija, mini laparotomija)
Laparotomija je operacija gde se pravi klasičan otvoreni rez na stomaku.
U ordinaciji Milenkovic je prvi izbor mini-laparotomija, to jest niski poprečan rez na stomaku, obično 4-6 cm koji se može proširiti po potrebi.
Kod izuzetno velikih mioma, naročito na zadnjem zidu radi se uzdužni rez na stomaku.
Klasična operacija se radi kod subseroznih i intramuralni mioma, naročito kada ima više mioma ili veličina jednog mioma prelazi 10 cm.
- Pacijentkinja popunjava detaljan upitnik o zdravstvenom stanju i dobija antiseptični šampon kojim će se istuširati veče pre prijema i na sam dan operacije.
- Radi se krvna slika i krvna grupa.
- Pre operacije se obavlja razgovor sa anesteziologom i specijalistom interne medicine ukoliko postoji dodatni faktor rizika.
- Pacijentkinja potpisuje saglasnost da pristaje na operaciju.
- Unos hrane i vode nije dozvoljen 8 sati pre operacije.
- Pacijentkinji se stavlja kateter u mokraćnu bešiku.
- Po pripremi operativnog polja i dobijanja opšte anestezije načini se niski poprečni rez 2-3 cm iznad pubične kosti u dužini od oko 4-6 cm, ali se može produžiti po potrebi. Ukoliko pacijentkinja ima rez od ranije operacije trbušna duplja se otvara po starom rezu.
- Kod velikih mioma se nekada radi uzdužni rez od pubične kosti do pupka.
- Miom se odvoji od okolnog zdravog tkiva.
- Po odstranjivanju mioma, uz adekvatnu kontrolu krvarenja ušije se zid materice.
- Pažljivo se pregleda cela materica da bi se identifikovali mali miomi.
- Nekada se stavi dren u trbušnu duplju koji se izvadi najkasnije za 24 sata.
- Trbušni zid se ušiva po slojevima.
- Koža se ušiva koncem koji se ne skida i na ranu se stavi zaštitni flaster.
Preparat, to jest tkivo koje se izvadi iz organizma se šalje na histo-patološki pregled
- Pacijentkinja se vraća u sobu za pacijente i dobija lekove protiv bolova i mučnine.
- 3-4 sata posle operacije pacijentkinja počinje da pije tečnost, a zatim dobija i laganu hranu.
- Kateter iz mokraćne bešike se vadi nekoliko sati posle operacije, a kateter iz materične duplje neposredno nakon operacije.
- Poželjno je da pacijentkinja uz pomoć osoblja ustane iz kreveta 2-3 sata posle operacije i da može sama da ode u toalet.
- Nekada je potrebna transfuzija krvi.
- Pacijentkinja može da se tušira istog ili dan posle operacije uz pomoć osoblja i najčešće se otpušta iz bolnice dan-dva posle operacije.
- Savetuje se pošteda od posla do 3-4 nedelje, eventualno duže ukoliko se pacijentkinja ne oseća dobro.
- Zaštitni flasteri se skidaju posle 5-6 dana, dok konce nije potrebno skidati.
- Ukoliko se javlja oskudno krvarenje ili sekrecija iz reza savetuje se ispiranje isključivo fiziološkim rastvorom.
- U slučaju temperature, bolova ili stanja koja odstupaju od normalnog pacijentkinja kontaktira ordinaciju ili bolnicu.
- Pacijentkinja se obaveštava o rezultatu histopatološke analize. Kontrola je obično 3-4 nedelje posle operacije.
Pacijentkinja se vraća uobičajenim aktivnostima 3-4 nedelje nakon operacije. Može da počne sa treningom i seksualnim odnosima 3-4 nedelje nakon operacije, u zavisnosti kako se subjektivno oseća.
Operacija mioma i trudnoća
Trudnoća, bilo spontana ili inseminacija i vantelesna oplodnja (VTO) se mogu pokušati dva meseca nakon histeroskopske operacije i tri meseca posle operacije mioma laparoskopskom i klasičnom operacijom.
Miomi se mogu operisati u trudnoći u izuzetnim slučajevima kada su izraženi simptomi kao i tokom carskog reza ukoliko je to neophodno.
Žena se može poroditi vaginalno posle operacije mioma, ali se svakodnevnoj kliničkoj praksi radi carski rez posle klasične i laparoskopske operacije.
Detaljnije o medicinskim protokolima i smernicama za pacijente vezano za miome i trudnoću možete pročitati u ovom tekstu.
Komplikacije tokom i posle operacije mioma
Komplikacije posle histeroskopske operacije mioma su jako retke.
Krvarenje tokom i posle laparoskopske i klasične operacije se javlja u 4-5 % slučajeva obzirom da su miomi i tkivo oko mioma bogati krvnim sudovima.
Nekada je potrebna transfuzija krvi posle operacije.
Infekcija i curenje rane se javlja u oko 5% slučajeva.
Prikaz slučajeva
- 32 godine stara pacijentkinja, primarni infertilitet 18 meseci. Redovne i obilne menstruacije. Normalan spermogram.
- Operisan miom histeroskopski šest meseci ranije.
- Na ultrazvučnom pregledu submukozni/intramuralni miom 3 cm, većim delom submukozni deo.
- Urađena je histeroskopska operacija mioma, kombinacija resektoskopije i mehaničke enukleacije intramuralnog dela (cold loop miomectomy).
Na kontrolnom pregledu posle četiri nedelje nije bilo mioma. Pacijentkinja je ostvarila spontanu trudnoću pet meseci nakon operacije i porodila se vaginalno u terminu porođaja.
- Pacijentkinja stara 30 godina sa 15 intramuralnih i subseroznih mioma od dva do osam centimetara.
- Redovne obilne menstruacije.
- Urađena je mini-laparotomija i odstranjeni su svi miomi.
- Operacija je protekla uredno i pacijentkinja je otpuštena kući drugog dana nakon operacije.
Na kontroli šest meseci posle operacije nije bilo mioma. Menstruacije su se normalizovale, ali još uvek ne planira trudnoću.
- 35 godina stara pacijentkinja. Jedan porođaj carskim rezom.
- Pacijentkinja je imala subserozni miom tokom trudnoće veličine 10 cm. Miom je tri godine nakon porođaja bio veličine 20×20 cm i jasno se video uvećani stomak.
- Pacijentkinja je ostala spontano trudna i ultrazvučnim pregledom je potvrđena rana vitalna trudnoća.
- Obzirom na veličinu mioma procenjeno je da bi rizik od komplikacija u trudnoći bio visok.
- Urađen je prekid trudnoće i zatim odstranjen miom klasičnom operacijom gde je korišćen niski poprečni rez posle carskog reza u dužini od 10 cm.
- Pacijentkinja je dobila transfuziju krvi posle operacije i otpuštena je iz bolnice četvrtog dana posle operacije.
Saveti stručnjaka: česta pitanja
Kad se može pokušati spontana trudnoća posle operacije mioma ili raditi inseminacija i vantelesna oplodnja? (VTO)?
Trudnoća, bilo spontana ili inseminacija i vantelesna oplodnja (VTO) se mogu pokušati dva meseca nakon histeroskopske operacije i tri meseca nakon laparoskopske i klasične operacije.
Kada mogu da se tuširam posle operacije mioma?
Možete da se tuširate neposredno posle histeroskopske operacije mioma, ili nekoliko sati ili sledećeg dana posle laparoskopske i klasične operacije. U ordinaciji Milenković se koriste flasteri sa kojima se možete tuširati. Ne preporučuje se kupanje u kadi i plivanje dok traje krvarenje posle histeroskopije i mesec dana posle klasične i laparoskopske operacije.
Kada mogu da treniram posle operacije mioma?
Sa treninzima možete početi dva-tri dana posle histeroskopske operacije mioma. Sa laganim treningom možete početi 3-4 nedelje posle klasične i laparoskopske operacije. Savetuje se kontracepcija dva meseca posle histeroskopske operacije i 3 meseci posle klasične i laparoskopske operacije.
Kada mogu da imam seksualne odnose posle operacije mioma?
Seksualni odnosi posle histeroskopske operacije se ne savetuju sve vreme dok traje krvarenje i 3.4 nedelje nakon laparoskopske i klasične operacije. Trudnoća, bilo spontana ili inseminacija i VTO se mogu pokušati 2 meseca nakon histeroskopske operacije i 3 meseca nakon laparoskopske i klasične operacije mioma.
Kada je prva kontrola posle operacije mioma?
Kontrola posle operacije mioma se najčešće radi 3-4 nedelje posle operacije.
U kojim akutnim situacijama treba kontaktirati ordinaciju?
U slučaju bolova, visoke telesne temperature i obilnog krvarenja treba pozvati 069 50 22222, poslati poruku na info@drmilenkovic.com ili kontaktirati najbližu dežurnu ustanovu.
Koliko traje oporavak posle operacije mioma?
Pacijentkinja se može vratiti normalnim aktivnostima već sledećeg dana posle histeroskopske operacije mioma,10-14 dana nakon laparoskopske operacije i 2-4 nedelje posle klasične operacije.
Kada mogu očekivati prvu menstruaciju nakon operacije mioma?
Prva menstruacija posle operacije mioma će doći u očekivanom terminu. Ukoliko je operisan submukozni miom očekuje se da menstruacije budu manje obilne i bolne.
Šta je miomektomija i kako se razlikuje od drugih operacija mioma?
Miomektomija ili enukleacija mioma je odstranjivanje mioma koji se nalaze u materici uz očuvanje zdravog tkiva materice i reproduktivne funkcije. Histerektomija, to jest odstranjivanje materice je metoda koja se koristi kada žena više ne želi da rađa, kada nije moguće uraditi miomektomiju, na zahtev pacijentkinje i kada postoji neka dodatna indikacija.
Da li će biti bolova nakon operacije mioma?
Posle histeroskopske operacije se najčešće javljaju bolovi u vidu menstrualnih grčeva koji se tretiraju tabletama Paracetamol, 500 mg 2 tablete do 4 puta dnevno u kombinaciji sa Brufen, tab. 400-600 mg do 3 puta dnevno, ili Paracetamol , tablete 500 mg 2 tablete do 4 puta dnevno u kombinaciji sa Diklofenak ili Voltaren tabletama od 50 mg do 3 puta dnevno.
Bolovi posle laparoskopske i klasične operacije su najčešće lokalizovani u prednjem trbušnom zidu na mestu gde su rezovi. Bolovi nisko u stomaku se javljaju prvih dana nakon operacije. Savetuje se ista terapija kao i posle histeroskopske operacije i to prvih dana redovno uzimanje lekova na šest do osam sati.
Kada se radi miomektomija mini-laparotomijom?
Mini-laparotomija je minimalno invazivni pristup kod operacija mioma. Na taj način se mogu odstraniti veliki miomi kroz mali rez što značajno ubrzava oporavak i smanjuje bolove posle operacije. Mini-laparotomija je prvi izbor u ordinaciji Milenković. Pacijentkinja ostaje dan-dva u bolnici i oporavak je mnogo brži nego posle klasičnog reza, a mogu se operisati miomi koji se ne mogu odstraniti laparoskopskim putem.
Odgovor možete očekivati u radnom vremenu ordinacije, od ponedeljka do petka, između 10 i 20 časova.