Ectopic pregnancy
Ectopic pregnancy
Vanmaterična trudnoća je stanje u kojem se trudnoća razvija van materične duplje.
Vanmaterična trudnoća se javlja u 15-20 od 1000 trudnoća. Naziva se i ektopična trudnoća. U poslednje vreme se koristi termin PUL od engleskog izraza “pregnancy of uknown location”.
Ovo stanje se najčešće leči hiruški-laparoskopskom metodom. Kada se rano dijagnostikuje, može se tretirati i lekovima.
Simptomi vanmaterične trudnoće
Trudnoća van materice najčešće daje simptome u vidu bolova u donjem delu stomaka (posledica unutrašnjeg krvarenja) i vaginalnog krvarenja posle izostale menstruacije.
Klinicka slika nekada može biti jako dramatična, te se zato savetuje kontakt sa ginekologom pri minimalnim simptomima.
Kako se dijagnostikuje vanmaterična trudnoća?
Anamneza-razgovor sa pacijentkinjom;
- ginekološki pregled;
- ultrazvučni pregled (vaginalni i abdominalni);
- Određivanje koncentracije horiogonadotropnog hormona (s-hCG) u krvnom serumu ili prisustva hCG u urinu.
- određivanje koncentracije progesterona u krvnom serumu;
- laparoskopija.
U periodu postavljnja dijagnoze vanmaterične trudnoće, koji može biti do nekoliko dana, ne savetuje se da pacijentinja ostaje sama u kući.
Lečenje i dijagnostika vanmaterične trudnoće u ordinaciji Milenković
Ovo stanje se najčešće leči hiruški-laparoskopskom metodom. Kod rane dijagnoze, može se tretirati i lekovima.
U ordinaciji Milenkovic se radi dijagnostika i koriste sve metode lečenja vanmaterične trudnoće. Naši lekari imaju decenijsko iskustvo u laparoskopskoj i histeroskopskoj hirurgiji.
Terapijski pristup uključuje:
- kliničke i ultrazvučne kontrole bez intervencije ukoliko su minimalni simptomi i niska koncentracija s-hCG-a;
- medikamentozna terapija metotreksatom-lekom koji dovodi do nestajanja tkiva trudnoće koje se nalazi van materice.
- operativno lečenje (laparoskopija i laparotomija)
- histeroskopija i kiretaža (pregled unutrašnjosti materice i uklanjanje vanmaterične trudnoće u grliću materice ili ožiljku od carskog reza)
Hiruški tretman se radi u zavisnosti od lokalizacije vanmaterične trudnoće.
U slučajevima obilnog krvarenja u trbuhu i stanja šoka neophodna je hitna intervencija.
Laparoskopski pristup je metoda koja se prvenstveno radi u ordinaciji Milenković.
Kriterijumi za lečenje metotreksatom:
- vrednosti s-HCG manji od 3000 IJ/I;
- bez simptoma ili minimalni simptomi;
- ultrazvučna promena manja od 3,5 cm;
- srčana radnja ploda nije prisutna;
- pacijentkinja je cirkulatorno stabilna i dobrog opšteg stanja.
Metotreksat se može dati kao jednokratna i višekratna doza. Neposredno posle davanja metroterksata dolazi do skoka s-hCG a. Kontrola se prekida kada su vrednosti s-hCG a manji od 15 IJ/l. Posle tretmana metotreksatom treba sačekati 6 meseci sa sledećom trudnoćom zbog potencijalnog negativnog uticaja leka na sazrevanje jajnih ćelija. Metotreksat ne smanjuje rezervu jajnika.
Laparoskopija za vanmateričnu trudnoću
Dijagnostika vanmaterične trudnoće se radi u ordinaciji Milenković.
U zavisnosti od simptoma u dogovoru sa pacijentkinjom se donosi odluka o laparoskopskoj operaciji i stepenu hitnosti.
Laparoskopske operacije se rade u partnerskoj bolnici „Avala“ u Beogradu. Osoblje iz ordinacije kontaktira bolnicu i dogovara prijem.
- Pacijentkinji se uzimaju krvna slika i krvna grupa kao i eventualne druge analize krvi ukoliko je to potrebno, stavlja se kanila u venu i započinje terapija tečnošću.
- Ukoliko je pacijentkinja u dobrom opštem stanju odlazi sama u bolnicu Avala (telefon 011 777 38 00).
- Sanitetski transport se organizuje kada je pacijentkinja ima simptome zbog unutrašnjeg krvarenja.
- U ekstremno hitnim situacijama pacijentkinja ili neko ko je sa njom kontaktira Hitnu pomoc (telefon 194).
- Unos hrane i vode nije dozvoljen 6-8 sati pre operacije, ali ukoliko je pacijentkinja ugrožena ne čeka se 6 sati od prestanka unosa hrane i vode.
- Po prijemu u bolnicu pacijentkinja dobija svoju sobu, tušira se antiseptičnim sredstvom ukoliko je u dobrom opštem stanju.
- Anesteziolog obavlja razgovor i pregled pre odlaska u operacionu salu, eventualno u operacionoj Sali u zavisnosti od stepena hitnosti.
- Pacijentkinji se stavlja kateter u mokraćnu bešiku.
- Po pripremi operativnog polja i dobijanja opšte anestezije načini se mali rez na pupku i specijalnom iglom se ubaci ugljen-dioksid u trbušnu duplju da bi „razdvojio“ organe od prednjeg trbušnog zida.
- U trbušnu duplju se kroz isti rez ubaci instrument sa kamerom, a zatim se načine dva-tri mala reza od 5 mm da bise ubacili dodatni instrumenti.
- Po aspiraciji krvi, ukoliko se nalazi u trbuhu, pristupa se pregledu kamerom i identifikuje se mesto gde se nalazi vanmaterična trudnoća.
- Pacijentkinja dobija transfuziju krvi tokom operacije u slučaju masivnog krvarenja.
- Vanmaterična trudnoća se najčešće nalazi u jajovodu. Ukoliko jajovod nije „pukao“, može se instrumentima istisnuti tkivo trudnoće ili načiniti mali rez u zidu jajovoda da bi se uklonilo tkivo trudnoće.
- Jajovod se odstranjuje kada je došlo do „pucanja“ i tada je bitno koristiti preciznu hirušku tehniku da ne bi došlo do oštećenja jajnika.
- Kada se vanmaterična trudnoća nalazi na jajniku jako je važno sačuvati jajnik. Preparat, najčešće jajovod sa vanmateričnom trudnoćom se izvadi kroz jedan od malih otvora na prednjem trbušnom zidu.
- Nekada je potrebno povećati rez na 12-15 mm da bi mogao dase izvadi odstranjeni jajovod.
- Tkivo koje se izvadi se šalje na histo-patološki pregled. Instrumenti se izvade iz trbuha i ugljen-dioksid se „izduva“ iz trbušne duplje.
- Rezovi na koži se ušiju koncem koji nije potrebno skidati. Na rezove se stavlja zaštitni flaster koji se skida posle 3-4 dana.
- Pacijentkinja se vraća u sobu za pacijente i dobija lekove protiv bolova i mučnine.
- 3-4 sata posle operacije pacijentkinja počinje da pije tečnost, a zatim dobija i laganu hranu.
- Kateter iz mokraćne bešike se vadi neposredno posle operacije.
- Poželjno je da pacijentkinja uz pomoć osoblja ustane iz kreveta 2-3 sata posle operacije i da može sama da ode u toalet.
- Nekada je potrebna dodatna transfuzija krvi.
- Pacijentkinja može da se tušira istoga dana uz pomoć osoblja i najčešće se otpušta iz bolnice dan posle operacije.
- Savetuje se pošteda od posla do 7 dana, eventualno duže ukoliko se pacijentkinja ne oseća dobro.
- Zaštitni flasteri se skidaju posle 3-4 dana, dok konce nije potrebno skidati.
- Komplikacije su jako retke.
- Ukoliko se javlja oskudno krvarenje ili sekrecija iz rezova savetuje se ispiranje isključivo fiziološkim rastvorom.
- U slučaju temperature, bolova ili stanja koja odstupaju od normalnog pacijentkinja kontaktira ordinaciju ili bolnicu.
- Pacijentkinja se obaveštava o rezultatu histopatološke analize. Kontrola je obično 3-4 nedelje posle operacije.
- Pacijentkinja se vraća uobičajenim aktivnostima do 7 dana posle operacije. Može da počne sa treningom i seksualnim odnosima 7-10 dana posle operacije.
Laparotomija
Ovo je operacija gde se pravi klasičan otvoreni rez na stomaku.
U slučajevima obilnog krvarenja u trbuhu i stanja šoka neophodna je hitna hiruška intervencija.
Otvorena operacija se radi ukoliko se vanmaterična trudnoća nalazi u rogu materice, u početnom delu jajovoda i ožiljku od carskog reza, ukoliko nije moguće uraditi histeroskopski.
Dijagnostika vanmaterične trudnoće se radi u ordinaciji Milenković.
U zavisnosti od simptoma i lokacije vanmaterične trudnože se donosi odluka o otvorenoj operaciji i stepenu hitnosti. Otvorene operacije-laparotomije se rade u partnerskoj bolnici „Avala“ u Beogradu. Osoblje iz ordinacije kontaktira bolnicu i dogovara prijem.
- Pacijentkinji se uzimaju krvna slika i krvna grupa kao i eventualne druge analize krvi ukoliko je to potrebno, stavlja se kanila u venu i započinje terapija tečnošću.
- Ukoliko je pacijentkinja u dobrom opštem stanju odlazi sama u bolnicu Avala (telefon 011 777 38 00).
- Sanitetski transport se organizuje kada je pacijentkinja ima simptome zbog unutrašnjeg krvarenja.
- U ekstremno hitnim situacijama pacijentkinja ili neko ko je sa njom kontaktira Zavod za hitnu medicinsku pomoć (telefon 194).
- Unos hrane i vode nije dozvoljen 6-8 sati pre operacije, ali ukoliko je pacijentkinja ugrožena ne čeka se 6 sati od prestanka unosa hrane i vode.
- Po prijemu u bolnicu pacijentkinja dobija svoju sobu, tušira se antiseptičnim sredstvom ukoliko je u dobrom opštem stanju.
- Anesteziolog obavlja razgovor i pregled pre odlaska u operacionu salu, eventualno u operacionoj sali u zavisnosti od stepena hitnosti.
- Pacijentkinji se stavlja kateter u mokraćnu bešiku.
- Po pripremi operativnog polja i dobijanja opšte anestezije načini se niski poprečni rez 2-3 cm iznad pubične kosti u dužini od oko 7-8 cm, ali se može produžiti po potrebi.
- Ukoliko pacijentkinja ima rez od ranije operacije trbušna duplja se otvara po starom rezu.
- Po aspiraciji krvi koja se nalazi u trbuhu, identifikuje se mesto gde se nalazi vanmaterična trudnoća.
- Pacijentkinja dobija transfuziju krvi tokom operacije u slučaju masivnog krvarenja.
- Otvorena operacija se u ordinaciji Milenković prvenstveno radi kada je trudnoća u rogu materice, ožiljku od carskog reza koju nije bilo moguće tretirati histeroskopskom metodom ili stanja šoka zbog masivnog krvarenja.
- Kada je trudnoća u jajovodu koji nije „pukao“, može se istisnuti tkivo trudnoće ili načiniti mali rez u zidu jajovoda da bi se uklonilo tkivo trudnoće.
- Jajovod se odstranjuje kada je došlo do „pucanja“ i tada je bitno koristiti preciznu hirušku tehniku da ne bi došlo do oštećenja jajnika.
- Kada se vanmaterična trudnoća nalazi na jajniku jako je važno sačuvati jajnik.
- Preparat, to jest tkivo koje se izvadi iz organizma se šalje na histo-patološki pregled.
- Prednji trbušni zid se ušije po slojevima.
- Konac sa kože nije potrebno skidati..
- Rezovi na koži se ušiju koncem koji nije potrebno skidati. Na rez se stavlja zaštitni flaster koji se skida posle 5-6 dana.
- Pacijentkinja se vraća u sobu za pacijente i dobija lekove protiv bolova i mučnine.
- 3-4 sata posle operacije pacijentkinja počinje da pije tečnost, a zatim dobija i laganu hranu.
- Kateter iz mokraćne bešike se vadi neposredno nekoliko sati posle operacije ili dana u jutarnjim satim dan posle operacije.
- Poželjno je da pacijentkinja uz pomoć osoblja ustane iz kreveta 2-3 sata posle operacije.
- Nekada je potrebna dodatna transfuzija krvi.
- Pacijentkinja može da se tušira istoga dana ili dan posle operacije uz pomoć osoblja.
- Žena se najčešće otpušta iz bolnice dva-tri dana posle operacije, nekada i dan posle operacije.
- Savetuje se pošteda od posla 2-3 nedelje, eventualno duže ukoliko se pacijentkinja ne oseća dobro.
- Zaštitni flaster se skida posle 5 dana, dok konce nije potrebno skidati. Komplikacije su jako retke.
- Ukoliko se javlja oskudno krvarenje ili sekrecija iz rane savetuje se ispiranje isključivo fiziološkim rastvorom.
- U slučaju temperature, bolova ili stanja koja odstupaju od normalnog-pacijentkinja kontaktira ordinaciju ili bolnicu.
- Pacijentkinja se obaveštava o rezultatu histopatološke analize.
- Kontrola je obično 3-4 nedelje posle operacije.
- Pacijentkinja može da počne sa fizičkim treningomi seksualnim odnosima 3-4 nedelje posle operacije.
Histeroskopija i kiretaža kanala grlića materice i materične duplje
U slučajevima kada se vanmaterična trudnoća nalazi u grliću materice ili na ožiljku od carskog reza i rogu materice, po uspostavljanju dijagnoze može se raditi kiretaža (eksplorativna kiretaža) i histeroskopija.
Koje su komplikacije vanmaterične trudnoće?
- Pacijentkinja može biti životno ugrožena ukoliko se vanmaterična trudnoća ne dijagnostikuje na vreme i dođe do masivnog unutrašnjeg krvarenja sa stanjem šoka i gubitkom svesti;
- ostatak tkiva vanmaterične trudnoće posle praćenja, terapije metotreksatom ili hiruškog lečenja;
- hronična vanmaterična trudnoća koja se javlja jako retko kada tkivo posteljice ostane u organizmu, a s-hCG je je negativan.
Vanmaterična trudnoća kod Rh negativnih žena
Ukoliko je pacijentkinja Rhesus (Rh) negativna potrebno je dati 250 IJ anti-imunoglobulina D kao prevenciju imunoloških komplikacija u sledećoj trudnoći.
Saveti stručnjaka: česta pitanja
Koje su prednosti laparoskopije za lečenje vanmaterične trudnoće?
Laparoskopska operacija je minimalno invazivna operacija i osnovna prednost u odnosu na klasičnu-otvoenu operaciju je manja trauma tkiva, manji postoperativni bol, kraći boravak u bolnici I brži oporavak I vraćanje poslovnim I svakodnevnim aktivnostima. Pacijentkinja ima 3-4 mala reza od 5-12 mm na prednjem trbušnom zidu, dok je kod klasične operacije rez minimum 7-8 cm, a češće I veći.
Kako dolazi do vanmaterične trudnoće?
Fiziološki, trudnoća nastaje u jajovodu kada sprermatozoid oplodi jajnu ćeliju. Oplodjena jajna ćelija zatim “putuje” do materične duplje, gde se razvija trudnoća.
Vanmaterična-ektopična trudnoća nastaje kada se oplođena jajna ćelija „usadi“ i raste u tkivu koje se nalazi van materične duplje. Vanmaterična trudnoća se najčešće razvija u jajovodu – to jest organu gde se dešava oplodnja i kroz koji oplodjena jajna celija “putuje” do matericne duplje.
Koji su uzroci nastanka vanmaterične trudnoće?
U osnovi nastanka vanmaterične trudnoće je poremećaj transporta oplođene jajne ćelije kroz jajovod zbog prethodne infekcije ili operacije jajovoda, priraslica i ožiljnog tkiva oko jajovoda, zakasnele ovulacije ili ovulacije sa suprotne strane. Priraslice i ožiljno tkivo nastaju kao posledica operacija, infekcije i endometrioze.
U kojoj nedelji se najčešće otkriva vanmaterična trudnoća?
Prvi simptomi vanmaterične trudnoće se obično javljau u 4.-6. nedelji trudnoće. To su najčešće bolovi u donjem delu stomaka, češće sa jedne strane i oskudno vaginalno krvarenje. Ukoliko je ženi izostala menstruacija, ima pozitivan urin test na trdunoću ili povišen s-HCG savetuje se da se odmah javi ginekologu da bi se pregledom utvrdili da li je trudnoća u materici I da li postoji sumnja na vanmateričnu trudnoću. Prvi simtpomi vanmaterične trudnoće mogu biti I jaki bolovi zbog unutrašnjeg krvarenja kada je potrebna hitna hiruška intervencija.
Zbog čega se javljaju bolovi kod vanmaterične trudnoće?
Vanmaterična trudnoća se razvija na mestu koje nije predviđeno za nastanak i razvoj trudnoće. To je najčešće jajovod, a može biti i jajnik, grlić materice, ožiljak od carskog reza i trbušna duplja. Posteljica urasta u ta tkiva koja nisu fiziološki predviđena za razvoj trudnoće. Posle nekoliko nedelja dolazi do krvarenja iz tih tkiva. Kada je trudnoća u jajovodu, dolazi do “pucanja” organa kada krvni sudovi posteljice urastu u zid jajovoda ili više “nema mesta” obzirom da je to cevast organ. Minimalno krvarenje iritira trbušnu maramicu i javljau se bolovi. Bolovi u leđima I ramenima se javljaju kada u trbušnoj duplji ima mnogo krvi, obično preko jednog litra. Ukoliko se na vreme ne prepozna vanmaterična trudnoća može doći do unutrašnjeg krvarenja koje ugrožava život pacijentkinje i tada je neohodna hitno operativno lečenje.
Koliko je često ovo stanje kod žena?
Vanmaterična trudnoća se javlja u 1,5 -2% od ukupnog broja trudnoća.
Oko 90% vanmateričnih trudnoća se razvija u jajovodu, dok se ređe javlja na jajniku, graničnom delu izmedju materice i jajovoda, grliću materice, u trbušnoj duplji i na ožiljku od carskog reza.
Heterotopna trudnoća, to jest istovremena vanmaterična trudnoća i trudnoća u materičnoj duplji se javlja u jednoj od 30 000 trudnoća.
Koliko često se javlja vanmaterična trudnoća posle vantelesne oplodnje (VTO)?
Vanmaterična trudnoća se javlja u 4-5% posle VTO-a. Rizik za vanmateričnu trudnoću je manji kada se radi transfer jednog embriona. Hetrotopna trudnoća, to jest trudnoća i u materici i van materice se takođe češće javlja posle IVF-a.
Koji su faktori rizika za nastanak vanmaterične trudnoće?
Faktori rizika za nastanak vanmaterične trudnoće su:
- prethodna vanmaterična trudnoća-povišen rizik 3-8 puta;
- operacije u maloj karlici, pre svega na materici i jajovodima;
- infekcije u maloj karlici i genitalnim organima;
- pušenje;
- in vitro fertilzacija (IVF).
Polovina žena koje imaju vanmateričnu trudnoću nemaju ni jedan faktor rizika.
Zbog čega dolazi do ektopične trudnoće?
Mehanizam nastanka ektopične (vanmaterične) trudnoće nije u potpunosti jasan. U osnovi je poremećaj transporta oplođene jajne ćelije kroz jajovod zbog prethodne infekcije ili operacije jajovoda, priraslica i ožiljnog tkiva oko jajovoda, zakasnele ovulacije ili ovulacije sa suprotne strane.
Da li je moguće izlečiti vanmateričnu trudnoću bez operacije?
Vanmaterična trudnoća se može izlečiti bez operacije. Ukoliko su vrednosti s-HCG-a niske i nema simptoma, to jest nije doslo do unutrašnjeg krvarena ili je ono minimalno, vanmaterična trudnoća se može kontrolisati ultrazvučnim pregledima i određivanjem vrednosti s-HCG-a i “proći” bez lekova i operacije.
Vanmaterična trudnoća se mođe lečiti i metrotreksatom ukoliko nema unutrašnjeg krvarenja i kada su vrednosti s-hCG-a niže od 3000 Ij/l.
Koliko traje oporavak posle operacije vanmaterične trudnoće?
Pacijentknjia se najčešće otpušta iz bolnice dan nakon laparoskopske operacije. Ukoliko je potrebna transfuzija krvi zbog obilnog unutrašnjeg krvarenja, pacijentkinja može ostati u bolnici 2-3 dana. Pacijentkinja se vraća svakodnevnim aktivnostima najkasnije 6-7 dana nakon laparoskopske operacije.
Pacijentkinja ostaje u bolnici 1-3 dana posle klasične-otvorene operacije. Otvorena operacija se danas jako retko radi, sem kada se pacijentkinja primi u bolnicu sa simptomima šoka I masivnog krvarenja. Oporavak je nešto duži i pacijentkinja može početi sa uobičajenim aktivnostima i poslom 2-3 nedelje nakon operacije.
Ukoliko se radi kiretaža, to je instrumentalna revizija materične duplje, pacijenkinja se otpušta iz ordinacije/bolnice posle 2-3 sata ili se prati do daljnjeg u bolnici. Ako nije potrebno raditi dodatnu intervenciju posle kiretaže, pacijentkinja se vraća normalnim aktivnostima dan-dva posle intervencije.
Oporavak zavisi od mesta gde se nalazila vanmaterična trudnoća, simptoma i opšteg stanja, perioda od poslednje menstruacije, tipa hiruške intervencije i pravovremenosti početka praćenja I lečenja.
Da li mogu imati normalnu trudnoću nakon vanmaterične trudnoće?
Normalna spontana trudnoća posle vanmaterične trudnoće je apsolutno moguća ukoliko postoji jedan jajovod. Ukoliko su oba jajovoda odstranjena trudnoća je moguća jedino vantelesnom oplodnjom, tj IVF-om. Rizik za ponovnu vanmateričnu trudnoću je 3-8 puta veći kod žena koje su već imale jednu vanmateričnu trudnoću.
Kada mogu ponovo planirati trudnoću nakon vanmaterične trudnoće?
Trudnoća posle vanmaterične trudnoće se može planirati mesec-dva dana posle lečenja vanmaterične trudnoće. Sem privatnih, ne postoji fiziološki razlog za odlaganje trudnoće. Sluznica materice, to jest endometrium je sposoban za prihvatanje nove trudnoće posle prve ovulacije. Izuzetak je kada se vanmaterična trudnoća leči metotreksatom. U tom slučaju treba sačekati 6 meseci sa sledećom trudnoćom zbog potencijalnog negativnog uticaja leka na sazrevanje i kvalitet jajnih ćelija.
Kako smanjiti rizik da se vanmaterična trudnoća ne ponovi?
Zdrav život i prestanak pušenja smanjuju rizik za novu vanmateričnu trudnoću. Infekcija hlamidijom I gonokokom dovodi do oštećenja jajovoda I samim tim povećava rizik za vanmateričnu trudnožu. Testiranje na hlamidiju I gonokok se savetuje pri promeni seksualnog partnera.
Kako smanjiti rizk za vanmateričnu trudnoću posle vantelesne oplodnje (VTO)?
Rizik za vanmateričnu i heterotopnu trudnoću posle VTO-a se smanjuje ukoliko se radi transfer jednog embriona, kao i pravilnom tehnikom pri transferu embriona. Rizik je manji i kada se radi transfer prethodno zamrznutog embriona.
Da li vrednost hCG u krvi može biti negativna kod vanmaterične trudnoće?
S-hCG može biti ispod 5 IJ/l, to jest negativan kod vanmaterične trudnoće, ali se to dešava jako retko.
Odgovor možete očekivati u radnom vremenu ordinacije, od ponedeljka do petka, između 10 i 20 časova.