Šta je vantelesna oplodnja?
IVF to jest vantelesna oplodnja (VTO) je metoda lečenja infertiliteta.
Metoda se sastoji u stimulaciji jajnika koja ima za cilj dobijanje većeg broja jajnih ćelija, koje se ,,aspirišu” iz jajnika pod kontrolom ultrazvuka i potom oplode u laboratoriji spermatozoidima partnera ili donora.
Oplođena jajna ćelija se razvija u embrion koji se nekoliko dana kasnije vrati u matericu.
Embrioni koji su dobrog kvaliteta se zamrznu i mogu se kasnije vratiti u matericu u potpuno prirodnom ciklusu ili uz pomoć lekova koji pripremaju sluzokozu materice za začeće.
Metode koje se koriste
Postoje dve metode koje se primenjuju u IVF laboratoriji: standardni IVF i intracitoplazmatična mikroinjekcija (ICSI). ICSI se koristi prvenstveno kod muškog faktora neplodnosti, kada nije bila adekvatna oplodnja standardnom IVF tehnikom kao i kada se koriste zamrznute polne ćelije.
Kod kojih stanja se radi vantelesna oplodnja?
- zapušeni jajovodi;
- poremećaji ovulacije (sindrom policističnih jajnika);
- endometrioza;
- muški infertilitet;
- kod genetskih bolesti;
- kod prethodne sterilizacije žene podvezivanjem jajovoda;
- zamrzavanje embriona iz socijalnih i medicinskih razloga;
- possle zamrzavanja jajnih ćelija;
- neobrjašnjivi infertilitet (kada se ne otkrije uzrok infertiliteta tokom ispitivanja)
Šta treba uraditi pre vantelesne oplodnje?
Na prvom pregledu-konsultaciji se obavlja detaljan razgovor sa oba partnera kao i ginekološki i ultrazvučni pregled vaginalnom sondom. Vaginalnim ultrazvučnim pregledom se analiziraju materica i jajnici i određuje se broj antralnih folikula jajnika. Broj antralnih folikula odslikava rezervu jajnika.
Inače, folikul je kompleks ćelija gde se u centru nalazi jajna ćelija koja ima 23 hromozoma, a oko nje su ”somatske ćelije” koje imaju po 46 hromozoma. Kad se u određenom trenutku tokom sazrevanja jajne ćelije pojavi tečnost između somatskih ćelija koje je okružuju, nastaje antralni folikul koji se može videti ultrazvučnim pregledom. Sama jajna ćelija je 0,1 mm i ne može se videti na ultrazviučnom pregledu.
Rezerva jajnika se procenjuje i odredjivanjem vrednosti antimilerovog hormona iz krvi, koji dobro korelira sa brojem antralnih folikula. Antimilerov hormon se proizvodi u ćelijama folikula u ranoj fazi razvoja, pre nego što ih možemo videti ultrazvukom.
Kada je menstrualni ciklus na 26-35 dana, nivoi polnih hormona su u granicama normalnih vrednosti. Dodatna analiza folikulostimulirajuceg hormona (FSH), luteinizirajuceg hormona (LH) i estradiola (E2) se radi drugog ili trećeg dana ciklusa kod žena preko 40 godina i kod žena kod kojih se na ultrazvučnom pregledu vidi manji broj antralnih folikula.
Kod žena sa retkim menstrualnim ciklusima se proverava hormon prolaktin, dok se kod svih žena kontroliåe rad štitne žlezde.
Potrebno je i uraditi bris grlića materice na hlamidiju i gonokok, i to PCR metodom. Infekcija ovim mikroorganizmima može da dovede do neplodnosti tako što će oštetiti jajovode. Često se rade i brisevi na mikoplazmu i ureoplazmu, mada je njihov eventualni uticaj na infertilitet jos uvek nejasan.
Pre početka procesa vantelesne oplodnje oba partnera treba da urade analize iz krvi na hepatitis B, hepatitis C, HIV i sifilis da se eventualno neka neprepoznata infekcija ne bi prenela na bebu.
U početnoj fazi ispitivanja infertiliteta se ispituje se i prohodnost jajovoda tako što se pod kontrolom ultrazvuka ili rentgena, kroz grlić materice ubacuje kontrast koji se prati na putu kroz materičnu duplju i jajovode. Prohodni i funkcionalni jajovodi su neophodni da bi došlo trudnoće. Kada se ispituje prohodnost jajovoda, analizira se i materična duplja na eventualne promene kao što su pregrade, polipi, miomi i priraslice.
Kod muškarca se počinje analizom semene tečnosti, i ako je ta analiza normalna, nije potrebno raditi dodatne analize.
Kada se radi VTO?
VTO se moze raditi posle godinu dana pokušaja i uzimanja bazičnih analiza, i kada su uradjene jednostavnije metode kao sto je stimulacija jajnika tabletama, inseminacija, lečenje infekcija i eventualno medikamentozno lečenje.
Kako izgleda proces VTO?
U toku menstrualnog ciklusa oslobadja se jedna jajna ćelija, retko dve. Princip kod VTO je da se dobije više jajnih ćelija tako što stimulišemo jajnike gonadotropnim hormonima, koji se inače luče iz žlezde koja se zove hipofiza. Pošto je jajna ćelija 0,1 mm i ne možemo je videti na ultrazvučnom pregledu, pratimo rast folikula u kojima se nalazi tečnost i jajna ćelija. Posle otprilike 7-10 dana stimulacije, kad su bar 2-3 folikula veličine 18 mm i više završavamo stimulaciju tako što pacijenti dobijaju injekciju hormona humani horiogonadotropin (HCG), takozvanu stop injekciju. 35-36 sati posle te injekcije aspirišu se jajne ćelije iz folkula pod kontrolom vaginalnog ultrazvuka. Aspiracija se može raditi u kratkotrajnoj opštoj ili u lokalnoj anesteziji. Tečnost koja se aspiriše iz folikula zajedno sa jajnim ćelijama se predaje embriologu koji odredi tačan broj dobijenih ćelija. Istog dana partner daje uzorak semena. Posle obrade semena u laboratoriji jajne ćelije se oplode spermatozoidima partnera ili donora.
Postoje dve metode oplodnje:
- standardni IVF kad se u jednu specijalno dizajniranu posudu stave jajne ćelije i spermatozoidi, koji se sami oplode u kontrolisanim laboratorijskim uslovima;
- intracitoplazmatična injekcija spermatozoida (ICSI), kad se jedan spermatozoid ubrizga u jajnu ćeliju. Ova druga metoda se prvenstveno koristi kod muškog infertiliteta i kada se koriste odmrznuti spermatozoidi i jajne ćelije. Fertilizacija, to jestj oplodnja se procenjuje sledećeg dana. Ne oplode se uvek sve jajne ćelije. One koje se oplode prate se dalje u fazi embriona, i onda se drugog, trećeg ili petog dana posle aspiracije vraćaju u matericu. Ta procedura se zove transfer. Embriona. Najbolje je vratiti jedan embrion, posto vraćanjem 2 embriona 25-30 % trudnoća budu blizanačke, koje imaju odredjeni rizik, narocito rizik prevremenog porodjaja. Kada se vrate 2 embriona, šansa za trudnoću se povećava 25 %. Preostali embrioni koji su dobri, mogu da se zamrznu i iskoriste kasnije, ili neposredno po neuspelom traansferu, ili kasnije kada par želi još jedno dete.
Posle aspiracije jajnih ćelija pacijentkinje dobijaju hormon progesteron. 12-14 dana posle transfera embriona, radi se test na trudnoću (hormon beta hCG), iz krvi ili iz urina. Trudnoce se kasnije kontrolišu kao i trudnoće nastale spontanim putem. Trudnoće nastale posle VTO imajju nešto veći rizik za povišeni krvni pritisak, šecernu bolet u trudnoći i neke nepravilnosti posteljice. Velike studije su potvrdile da su deca rođena iz VTO postupka zdrava i imaju normalan razvoj.
Da li postoji rizik po zdravlje žene posle VTO?
Tokom postupka postoje neželjeni efekti lekova za stimulaciju (pospanost, umor, nadutost, bolovi u stoamku, glavobolja), ali oni nestaju posle tretmana. Sama aspiracija jajnih ćelija može da bude bolna, i zato se radi u opštoj ili lokalnoj anesteziji.
Ne postoji dugoročni rizik za karcinom ili neku drugu bolest posle VTO, to jest posle upotrebe lekova za stimulaciju. VTO se može raditi više puta i koliko će se puta raditi zavisi od starodti pacijenata, kvaliteta embriona, oplodnje itd. U svakom slucaju procena je individualna.
Rizik za krvarenje i infekciju posle aspiracije jajnih ćelija je manji od 1 %. Rizik od razvoja sindroma hioperstimulacije jajnika (ovarijalni hiperstimulacioni sindrom-OHSS) je oko 5-10 % i raste sa brojem dobijenih jajnih ćelija. OHSS je stanje kada žena neposredno po aspiraciji i transferu embriona, ili po nastanku trudnoće ima bolove u stomaku, velike jajnike i tečnost u stomaku i grudnoj duplji, otežano disanje i bolove u grudima. Kada postoji rizik za OHSS daje se takozvana «agonist» stop injekcija i mogu se zamrznuti svi dobijeni embrioni koji ispunjavaju kvalitet za zamrzavanje.
Uspešnost VTO postupka
Dužina trajanja infertiliteta i godine starosti žene su dva najvažnija predikciona faktora. Što kraće traje period infertiliteta, to su veće šanse za nastanak trudnoće.
Kod žena do 35 -36 godine starosti, uspešnost VTO a je oko 50-60 % po transferu embriona, da bi sa 44 godine 2-3 % žena ostvarilo trudnoću i rodilo dete.
Realnije je procenjivati uspešnost po započetom VTO postupku i stimulaciji. Dobrim rezultatom se smatra ako je ukupna uspešnost 35 % i više po započetom postupku, ali se rezultat uvek mora analizirati po starosnim grupama.