Piše: Dr Milan Milenković

Zamrzavanje jajnih ćelija povećava reproduktivnu autonomiju i socijalnu jednakost i omogućava ženama da odlože rađanje zadržavajući mogućnost da kasnije dobiju svoje biološko dete. Dosadašnje studije su pokazale da zamrzavajući 20 ili više jajnih ćelija, žene mlađe od 38 godina imaju 70 % šanse da ostvare potomstvo. (Sarah Druckenmiller Cascante, Reproductive Biomedicine Online , 2023).

Prosečna starost žena koje rađaju prvo dete se pomerila ka tridesetim godinama života u većini razvijenih zemalja. Trend odlaganja roditeljstva je u direktnoj vezi sa obrazovanjem, ličnim, profesionalnim i finansijskim okolnostima. Fertilitet kod žena sa godinama nepovratno pada zbog smanjivanja broja i kvaliteta jajnih ćelija. Zbog toga je jako bitno da žene budu pravovremeno informisane da odlaganje roditeljstva može dovesti do infertiliteta, ali i da postoji naöin da se fertilitet sačuva. 

Za zakazivanje konsultacija, više informacija o samoj proceduri, kao i procesu zamrzavanja jajnih ćelija u specijalističkoj ordinaciji Milenković, pročitajte tekst:

„Fertility preservation“ je oblast reproduktivne medicine koja se rapidno razvila u poslednjih trideset godina. Ideja je najpre bila da se očuva fertilitet kod mladih žena obolelih od malignih, imunoloških i genetskih bolesti pre terapije koja ima negativan efekat na jajnike i najčešće dovodi do neplodnosti. Pre terapije koja ima štetno dejstvo na jajnike se mogu zamrznuti jajne ćelije, tkivo jajnika i embrioni, a kod muškaraca spermatozoidi. Vremenom se javila i ideja o zamrzavanju jajnih ćelija kod žena koje žele da odlože rađanje zbog privatnih razloga, što faktički i jeste „fertility preservation“.

Engleski izrazi „social freezing“,  „elective egg freezing“ ,i „planned oocyte cryopreservation“ su postali internacionalno prihvaćeni. Sinonim za jajnu ćeliju je oocit.

Zamrzavanje jajnih ćelija iz socijalnih razloga je kao i tablete za kontracepciju dovelo do socijalne revolucije dajući ženama reproduktivnu autonomiju omogućavajući odlaganje rađanja.

Publikacija o prvom rođenom detetu posle vantelesne oplodnje (VTO) gde je korišćena odmrznuta jajna ćelija je objavljena 1986.godine.  Početkom 2000-tih došlo je do ubrzanog razvoja tehnike zamrzavanja jajnih ćelija i samim tim i primene u kliničkoj praksi. Američko udruženje za reproduktivnu medicinu (ASRM) je 2014. godine izdalo saopštenje gde se zamrzavanje jajnih ćelija više ne smatra eksperimentalnom metodom kada postoji medicinska indikacija. 2017.godine je na osnovu dotadašnjih studija dopunjeno saopštenje da „social freezing“ nije više eksperimentalna metoda. Pored toga što povećava reproduktivnu autonomiju žena, zamrzavanje jajnih ćelija iz socijalnih razloga smanjuje rizik za infertilitet u budućnosti. Zamrzavanje jajnih ćelija je sada etablirana i sigurna klinička metoda.

Zašto se žene odlučuju za „social freezing“ ?

Studije su pokazale da 84-88 % žena koje su se odlučile za zamrzavanje jajnih ćelija iz socijalnih razloga navode nedostatak adekvatnog partnera. Ostali razlozi su:

-karijera ili nerazumevanje na poslu za porodiljsko odsustvo;

-edukacija;

-finansijska nesigurnost;

-nespremnost za odgajanje dece, želja za putovanjima;

-završena veza ili brak;

-poslodavac pokriva troškove zamrzavanja jajnih ćelija;

-dijagnostikovana smanjena rezerva jajnika ili endometrioza;

-infertilitet u porodici, na primer majka ili sestra su ušle u prevremenu menopauzu;

-da bi se smanjio rizik za spontane pobačaje (rizik za pobačaj je 15% između 30-34. godine i 90% sa 44 godine).

Zamrzavanjem jajnih ćelija žene faktički postaju same sebi donori u budućnosti i eliminišu kompleksnost i finansijsko opterećenje vantelesne oplodnje doniranom jajnom ćelijom neke druge žene.

Prednosti i mane zamrzavanja jajnih ćelija u odnosu na zamrzavanje embriona

Jajne ćelije su „ vlasništvo“ žene i ona ih može koristiti i sa nekim budućim partnerom. Embrion je „vlasništvo“ para koji je dao jajne ćelije i spermatozoide i ne može se koristiti bez saglasnosti drugog partnera. Takođe, zamrzavanje jajnih ćelija je finansijski isplativije od zamrzavanje embriona.

Prednost zamrzavanja embriona u odnosu na jajne ćelije je da 95% embriona preživljava odmrzavanje u poređenju sa 80-90 % jajnih ćelije.

Medicinski razlozi za zamrzavanje jajnih ćelija

Jajne ćelije se zamrzavaju kod:

-žena obolelih od malignih bolesti pre početka onkološkog lečenja koje ima štetne efekte na jajnike;

-žena koje boluju od endometrioze;

-žena sa tumorom jajnika pre operativnog lečenja;

-žena koje imaju mutaciju BRCA gena koji dovode do karcinoma dojke i jajnika;

-genetskih bolesti koje dovode do prevremene menopauze;

-imunoloških i hematoloških bolesti koje se leče citostaticima;

-transseksualnih pacijenata pre definitivne promene pola;

-kada u postupku vantelesne oplodnje partner ne može da da uzorak semena zbog medicinskih ili ličnih razloga;

-žena donora jajnih ćelija u bankama reproduktivnog materijala (jajne ćelije se zamrznu, transportuju po potrebi i odmrznu na dan kada će se raditi oplodnja u laboratoriji). Time se olakšava proces donacije izbegavajući usaglašavanje između donora i žene koja dobija jajne ćelije.

Procedura zamrzavanja jajnih ćelija 

Prvi deo procesa je stimulacija jajnih ćelija hormonima hipofize da bi se dobilo što više ćelija, umesto jedne ćelije koja se dobija svakog meseca u procesu ovulacije. Proces stimulacije traje desetak dana i onda se pod kontrolom ultrazvuka aspirišu jajne ćelije iz jajnika. Jajne ćelije preuzimaju embriolozi i zamrzavaju sve zrele jajne ćelije. 

Tehnika zamrzavanja

Sinonim za zamrzavanje je krioprezervacija. U procesu krioprezervacije se koriste jako niske temperature da bi se ćelija dovela u inertno stanje i tako ostala genetski i metabolički stabilna po odmrzavanju. Neophodno je prisustvo supstanci, takozvanih krioprotektanata koji ulaze u ćeliju i štite je od formiranja kristala leda. Krioprotektant  se može uporediti sa  „antifreeze“ -om u automobilima. Tokom procesa krioprezervacije voda izlazi iz ćelije, dok krioprotektant ulazi u ćeliju. Inače, jajna ćelija je najveća ćelija u organizmu. Što je veća ćelija, veći je rizik za formiranje kristala leda, i zbog toga je jako bitna tehnika zamrzavanja.

Postoje dve tehnike zamrzavanja:

-sporo zamrzavanje (slow cooling), gde se temperatura spušta postepeno koristeći specijalni aparat;

-ultra brzo zamrzavanje ili vitrifikacija gde se temperatura spušta brzinom > -10 000 stepeni Celzijusa u minutu. Pri vitrifikaciji se ćelije stave u tečni azot, pri čemu se jajna ćelija pretvara u „staklenu strukturu“. Za vitrifikaciju nije potreban aparat i proces zamrzavanja traje nekoliko minuta, dok postupak sporog zamrzavanje traje po nekoliko sati. Vitrifikacijom dolazi do ređeg formiranja kristala leda u ćeliji. Studije su pokazale da je vitrifikacija efikasnija metoda sa boljim je preživljavanjem ćelija pri odmrzavanju i većim procentom trudnoća. Danas se uglavnom primenjuje procedura vitrifikacije.

Studije objavljene u visoko pozicioniranim naučnim časopisima su pokazale da je procenat trudnoća isti posle VTO kada se koriste odmrznute vitrifikovane jajne ćelije u poređenju sa svežim jajnim ćelijama dobijenih aspiracijom.

Da li proces krioprezervacije jajnih ćelija nosi neki rizik?

U početku primene metode zamrzavanja jajnih ćelija je bila zabrinutost da li krioprotektant oštećuje ćelije. Dobro dizajnirane prospektivne studije nisu pokazale da zamrznute jajne ćelije imaju veći procenat aneuploidije  (nepravilnog broja hromozoma, to jest genetskog materijala) u odnosu na sveže ćelije. Takođe, pokazano je da proces zamrzavanja ne utiče na ekspresiju gena, to jest ne povećava rizik za epigenetske promene. Epigenetske promene su odstupanja gena koje nisu posledica mutacija, već sredine u kojoj se geni nalaze.

Dosadašnje studije su pokazale da deca rođenja posle VTO sa zamrznutom jajnom ćelijom nemaju povećani rizik za anomalije i poremećaja rasta i razvoja u odnosu na decu iz VTO gde su korišćene sveže ćelije. Stimulacijom i zamrzavanjem jajnih ćelija se ne smanjuje rezerva jajnika i procedura ne predstavlja rizik za ulazak u prevremenu menopauzu. Jajne ćelije koje se dobiju stimulacijom bi inače „propale“ u fiziološkom procesu u jajnicima.

Koliko dugo se mogu čuvati zamrznute jajne ćelije?

Dosadašnja istraživanja su pokazala da period zamrzavanja ne utiče na kvalitet ćelija posle odmrzavanja, niti smanjuje šansu za trudnoću. U Italiji je rođeno dete posle VTO gde je korišćena jajna ćelija koja je bila zamrznuta 14 godina. Jedna studija, takođe iz Italije je pokazala da nema razlike u ekspresiji gena između jajnih ćelija koje su bile zamrznute 6 i više godina u odnosi na jajne ćelije krioprezervirane 3 godine.

Odmrzavanje jajnih ćelija

Jajne ćelije se odmrzavaju tako što se po određenom protokolu stave u tečnost koja ima temperaturu od 37 stepeni Celzijusa i sadrži različite koncentracije sukroze (jedna vrsta šećera) koja izvlači krioprotektant iz ćelije i omogućava da voda ponovo uđe u ćeliju. Tehnika odmrzavanja je jako bitna za uspeh celog procesa i nosi najveći rizik za oštećenje ćelije.

Intracitoplazmatična injekcija spermatozoida (ICSI) je metoda fertilizacije koja se koristi kod odmrznutih jajnih ćelija. Kod ICSI metode se jedan spermatozoid „uhvati“ i ubrizga u jajnu ćeliju kroz njen omotač . Proces krioprezervacije može da poveća tvrdoću omotača jajne ćelije i time oteža ulazak spermatozoida u jajnu ćeliju kod klasične metode fertilizacije.

Trenutno stanje 

Krioprezervacija jajnih ćelija je jedno od najvećih dostignuća reproduktivne medicine. Prema podacima Američkog udruženja za reproduktivnu medicinu, 2009.godine je 500 žena zamrzlo jajne ćelije, da bi taj broj porastao na 25 000 u 2021. godini.

Većina žena koja je zamrzla svoje reproduktivne ćelije je o toj proceduri čula iz medija ili od prijatelja, dok je manji deo čuo od ginekologa ili iz neke zdravstvene ustanove. Prema studijama iz Španije, Italije i SAD-a, žene koje zamrzavaju jajne ćelije su visoko obrazovane, finansijski situirane, bez partnera, heteroseksulane orijentacije za željom za decom u budućnosti.

Početkom 2000-tih godina, većina žena koja je zamrzavala jajne ćelije je bila starija od 35 godina, dok danas to uglavnom rade žene mlađe od 35 godina. Taj trend se verovatno pomerio zbog svesti da fertilitet pada sa godinama.

Interesantno je, da se prema do sada objavljenim podacima, od 6-40 % žena iskoristi svoje zamrznute jajne ćelije. Nema podataka koliko žena sa krioprezervranim jajnim ćelijama ostvari spontanu trudnoću. Jedna američka studija, gde je prvi autor bila dr Cascante, pokazala je da je procenat rođene dece posle VTO-a koristeći zamrznute jajne ćelije 39 %, što je isti rezultat kao i kada se koriste sveže jajne ćelije. Prosečna starost žena u toj studiji je bila 38,3 godine kad su zamrzle ćelije i 42,6 godina kada je rađen VTO postupak.

51 % žena mlađih od 38 godina je rodilo dete, to jest 70 % žena koje je imalo 20  zamrznutih oocita – jajnih ćelija u toj starosnoj grupi. Uspeh je manji sa godinama starosti u trenutku zamrzavanja jajnih ćelija, tako da je 34% kod žena između 38 i 40 godina i 23 % kada su oociti zamrznuti posle 40. godine života. Ista studija je pokazala da je uspeh oko 45 % kod žena mlađih od 38 godina koje su imale manje od 20 jajnih ćelija pri odmrzavanju. Studije iz Španije su pokazale da žene koje imaju 15-20 jajnih ćelija zamrznutih pre 38 godine imaju 70-80% šanse da rode jedno dete, dok žene između 38-40. godine života imaju šansu 65-75% ako imaju 25-30 zamrznutih ćelija. 

Žene koje imaju smanjenu rezervu jajnika moraju biti informisane da će biti teško dobiti idealan broj zamrznutih jajnih ćelija i posle nekoliko ciklusa. Savet i procena pre zamrzavanje jajnih ćelija su individualni i moraju uzeti u obzir sve okolnosti. 

Žene koje zamrzavaju jajne ćelije bi trebalo da budu upoznate da se zamrzavanjem ne dobija garancija za rađanje nego mogućnost koja povećava šansu da se dobije biološko dete kasnije u životu. Na svakom koraku po odmrzavanju jajnih ćelija se izgubi po jedan deo biološkog materijala i to pri odmrzavanju, fertilizaciji-pošto se ne oplode sve jajne ćelije, nastanku i razvoju embriona. Zato je jako važno da se dobije i zamrzne što veći broj ćelija. Komplikacije u trudnoći su češće kod starijih žena, bez obzira da li je trudnoća nastala iz jajne ćelije zamrznute u mlađim godinama. 

Kada zamrzavati jajne ćelije iz socijalnih razloga?

Ne postoji konsenzus koje je optimalno doba za zamrzavanje jajnih ćelija i još uvek ne postoje preporuke zasnovane na dokazima. Dosadašnja evidencija pokazuje da su rezultati bolji ukoliko se jajne ćelije zamrznu pre 35 godine, ali je broj žena koje su se odlučile za ovaj postupak  pre 35 godina značajno manji od žena koje su to uradile u kasnijim godinama. Obzirom da se značajan broj žena nikada ne „vrati“ po svoje ćelije, ostaje pitanje ekonomske opravdanosti zamrzavanja jajnih ćelija. Na primer ako žena koja ima 32 godine hoće jedno dete u naredne dve-tri godine, ona će najverovatnije ostvariti svoj cilj. Međutim, ako ta žena namerava da odloži rađanje 7-10 godina, teško da će moći da ostvari svoj cilj bez zamrzavanja jajnih ćelija ili donorske ćelije. Na osnovu svega što znamo do sada, idealno vreme za zamrzavanje jajnih ćelija bi trebalo da bude balans između šanse za uspeh, verovatnoće da se jajne ćelije iskoriste, planiranja porodice i finansija. Ne postoji ni konsenzus koja je gornja starosna granica za zamrzavanje jajnih ćelija. Do sada je u stručnim časopisima objavljeno da su dve žene rodile dete kada su jajne ćelije zamrznute u 43. godini. Nema podataka da je došlo do rađanja kada su ćelije zamrznute u 44. godini ili kasnije. Studije koje su uključile žene 43-45. godine su pokazale da postoje nerealna očekivanja od zamrzavanja jajnih ćelija. Žene koje žele da zamrznu jajne ćelije posle 40. godine svakako moraju biti upoznate da šanse za rađanje nisu nula, ali da nisu ni velike i da treba naći ravnotežu između emotivnog stresa i finansijskog opterećenja sa jedne strane i šanse za uspehom sa druge strane. 

Psihološka strana zamrzavanja jajnih ćelija

Jedna analiza je pokazala da 78 % žena koje su zamrzle oocite su tu odluku donele posle dve godine razmišljanja. Sa jedne strane postoji želja za roditeljstvom, a sa druge strane finansijski i emotivni momenat, zabrinutost i etička dilema. Jedna studija je pokazala da žene koje zamrzavaju jajne ćelije imaju isti nivo stresa kao i žene koje prolaze kroz proces VTO-a. Ukoliko žena dobro razume proces, lakše će doneti odluku. Odlaganje odluke, naročito posle 38. godine smanjuje šansu za rađanje. Podrška i razgovor sa prijateljima ili psihologom obično olakšava odluku. 90 % žena posle zamrzavanja jajnih ćelija je izjavilo da su srećne bez obzira na kasniji ishod. Finansijski momenat je najčešći razlog odustajanja od zamrzavanja. Neke kompanije plaćaju svojim zaposlenima zamrzavanje jajnih ćelija

Etičke dileme

Postoji etička dilema da se zamrzavanjem jajnih ćelija odlaže roditeljstvo i da roditeljstvo u kasnijim godinama ima negativne posledice po decu. Međutim trend rađanja u kasnijim godinama je počeo i pre ere zamrzavanja jajnih ćelija. 

Zabrinutost izaziva i način reklamiranja zamrzavanja reproduktivnog materijala gde se vrlo često iznose netačne i tendeciozne činjenice koje nisu u interesu žena i zaštite fertiliteta.

Samo 6-40 % žena iskoristi svoje zamrznute ćelije. Najčešći razlog zbog čega se žene ne „vrate“ po svoje ćelije je da su ostvarile spontanu trudnoću ili da ne žele roditeljstvo bez partnera. Etička dilema kod žena koje ne iskoriste jajne ćelije je šta raditi sa njima. U jednoj italijanskoj studiji autora Gianpappe gde su intervjuisane žene koje su zamrzle jajne ćelije, 19-63% se izjasnilo da bi donirale jajne ćelije u istraživačke svrhe, dok bi 5-31% doniralo jajne ćelije ženama i parovima koji imaju problem neplodnosti. Žene koje se odluče za zamrzavanje jajnih ćelija moraju unapred biti informisane o tome šta se dešava sa ćelijama ukoliko se ne plaćaju troškovi čuvanja. U slučaju smrti se sa ćelijama postupa u skladu sa zakonskom regulativom zemlje u kojoj su zamrznute jajne ćelije.

Transport jajnih ćelija

Zamrznute jajne ćelije se često transportuju između klinika. Transport organizuju embriolozi ukoliko postoji dogovor između klinika ili specijalne kurirske službe koje obezbeđuju optimalne uslove za transport. 

Zamrzavanje jajnih ćelija svakako daje mogućnost za planiranje budućnosti, uz kombinaciju tehnologija iz budućnosti, kao što je selekcija jajnih ćelija uz pomoć veštačke inteligencije i individualnog pristupa svakoj ženi.

Ovaj tekst je pisan na osnovu informacija iz naučnih časopisa:

  • -ASRM, Oocyte cryopreservation Guidlines, Fertility&Sterility, 2013.
  • -Cascante SD, Reproductive Biomedicine Online, 2023.
  • -Cobo A, Fertility&Sterility, 2011.
  • -Cobo A, Fertility&Sterility, 2021.
  • -Gianopappa, Journal of MidwiferyWomens Health, 2021.
  • -Imhorn MC, Reproductive Biology and Endocrinology, 2018.
  • -Rienzi L, Human Reproduction Update, 2017.
  • Urquiza, Journal of Assisterd Reproduction Genetics, 2014